غربالگری تکاملی

در هر مراجعه، تیم سلامت از طریق پرسش از شما و مشاهده‌ی فرزندتان، روند کلی تکامل او را ارزیابی می‌کند. لیستی که در ادامه می‌آید، شامل «علائم هشداردهنده» یا «پرچم‌های قرمزی» است که متخصصان به آن‌ها توجه می‌کنند. برخی از این علائم در بخش اولین همین فصل ارائه شد و در ادامه لیست کامل‌تری را با هم مرور می‌کنیم.

علائم هشداردهنده بر اساس حوزه تکاملی

برای درک بهتر و مشاهده‌ی دقیق‌تر، ما این علائم هشداردهنده را در حوزه‌های اصلی تکامل (حرکتی ظریف و درشت، گفتار و زبان، اجتماعی و عاطفی و همچنین شناختی) دسته‌بندی کرده‌ایم.

حوزه حرکتی (درشت و ظریف):

• تا ۲ ماهگی: وقتی روی شکم خوابیده، سرش را بالا نمی‌آورد.
• تا ۴ ماهگی: سرش را ثابت و محکم نگه نمی‌دارد. / وقتی پاهایش روی سطح سفت قرار می‌گیرد، به پایین فشار نمی‌آورد.
• تا ۶ ماهگی: به سمت اشیاء دست دراز نمی‌کند. / به هیچ طرفی غلت نمی‌زند. / عضلاتش بسیار سفت یا بسیار شل به نظر می‌رسد.
• تا ۹ ماهگی: نمی‌تواند با کمک بنشیند. / وقتی او را نگه می‌دارید، وزن خود را روی پاها نمی‌اندازد. / اشیاء را از یک دست به دست دیگرش نمی‌دهد.
• تا ۱۲ ماهگی: چهار دست و پا نمی‌رود. / نمی‌تواند با گرفتن به جایی، بایستد.
• تا ۱۸ ماهگی: نمی‌تواند به صورت مستقل و استوار راه برود.
• تا ۳ سالگی: زیاد زمین می‌خورد یا در بالا و پایین رفتن از پله مشکل دارد. / آبریزش مداوم دهان دارد.
• تا ۴ سالگی: نمی‌تواند درجا بپرد. / در کشیدن یک دایره ساده مشکل دارد.
• تا ۵ سالگی: در انجام فعالیت‌های ساده مانند لباس پوشیدن، مسواک زدن یا شستن دست و صورت بدون کمک، مشکل جدی دارد. / نمی‌تواند نقاشی ساده بکشد.

حوزه گفتار و زبان:

• تا ۴ ماهگی: قان و غون نمی‌کند یا صداهای ساده تولید نمی‌کند.
• تا ۶ ماهگی: از خودش صداهای ساده مانند «آ» و «اَ» در نمی‌آورد.
• تا ۹ ماهگی: هجاهای تکراری مانند «ماما»، «بابا» یا «دادا» را بیان نمی‌کند.
• تا ۱۲ ماهگی: حداقل یک یا دو کلمه معنادار نمی‌گوید.
• تا ۱۸ ماهگی: حداقل ۶ کلمه را بیان نمی‌کند.
• تا ۲ سالگی: از عبارت‌های دو کلمه‌ای استفاده نمی‌کند.
• تا ۳ سالگی: جملات کوتاه نمی‌سازد. / گفتارش برای اطرافیان بسیار نامفهوم است.
• تا ۴ سالگی: از ضمایر «من» و «تو» به درستی استفاده نمی‌کند. / گفتار واضحی ندارد.
• تا ۵ سالگی: نمی‌تواند افعال جمع یا گذشته را درست به کار ببرد. / نمی‌تواند نام و نام خانوادگی خود را بگوید.

حوزه اجتماعی و عاطفی:

• تا ۲ ماهگی: به دیگران لبخند اجتماعی نمی‌زند.
• تا ۴ ماهگی: به افراد لبخند نمی‌زند.
• تا ۶ ماهگی: به مراقب اصلی خود (مادر یا پدر) توجه خاصی نشان نمی‌دهد یا نمی‌خندد.
• تا ۹ ماهگی: به نظر نمی‌رسد افراد آشنا را از غریبه‌ها تشخیص دهد.
• تا ۱۸ ماهگی: به رفت و آمد والدین (ترک کردن یا بازگشتن) بی‌تفاوت است.
• تا ۳ سالگی: تمایلی به بازی با سایر کودکان ندارد و تماس چشمی برقرار نمی‌کند.
• تا ۴ سالگی: به کودکان دیگر یا افراد خارج از خانواده توجهی نشان نمی‌دهد. / در مقابل لباس پوشیدن یا خوابیدن مقاومت شدید می‌کند.
• تا ۵ سالگی: طیف وسیعی از احساسات (شادی، غم، خشم، ترس) را نشان نمی‌دهد. / رفتارهای افراطی (بسیار تهاجمی یا بسیار خجالتی و گوشه‌گیر) دارد.

حوزه شناختی (بازی، تفکر و یادگیری):

• تا ۲ ماهگی: اجسام متحرک را با نگاه دنبال نمی‌کند. / دستش را به دهان نمی‌برد.
• تا ۴ ماهگی: اشیاء را به دهان نمی‌برد تا آن‌ها را کشف کند.
• تا ۶ ماهگی: به صداهای اطرافش واکنش نشان نمی‌دهد.
• تا ۹ ماهگی: با شنیدن نامش، پاسخی نمی‌دهد. / در بازی‌های تعاملی ساده (مثل دالی‌موشه) شرکت نمی‌کند. / به جهتی که شما اشاره می‌کنید، نگاه نمی‌کند.
• تا ۱۲ ماهگی: بازی‌های تقلیدی ساده مانند «بای بای کردن» را یاد نمی‌گیرد. / برای پیدا کردن اسباب‌بازی که شما پنهان می‌کنید، تلاشی نمی‌کند.
• تا ۱۸ ماهگی: کاربرد اشیاء معمولی (مانند شانه یا تلفن) را نمی‌داند. / از دیگران تقلید نمی‌کند.
• تا ۲ سالگی: دستورات ساده را دنبال نمی‌کند.
• تا ۳ سالگی: بازی‌های تخیلی انجام نمی‌دهد. / نمی‌تواند با اسباب‌بازی‌های ساده (مانند پازل‌های ابتدایی) بازی کند.
• تا ۴ سالگی: دستورات ۳ مرحله‌ای را نمی‌تواند اجرا کند. / داستان مورد علاقه‌اش را بازگو نمی‌کند. / مفهوم «همان» و «متفاوت» را درک نمی‌کند.
• تا ۵ سالگی: نمی‌تواند بین واقعیت و خیال تفاوت قائل شود. / به راحتی حواسش پرت می‌شود و تمرکز بسیار پایینی دارد.

اگر مراقب سلامت بر اساس این ارزیابی‌ها متوجه الگوی نگران‌کننده‌ای شود، فرآیند غربالگری را با استفاده از ابزارهای دقیق‌تری (مانند پرسشنامه‌های استاندارد) ادامه خواهد داد.

ابزارهای غربالگری تکاملی

پس از مشاهده‌ی علائم هشداردهنده، تیم سلامت از ابزارهای استاندارد و علمی برای بررسی دقیق‌تر وضعیت تکامل فرزند شما استفاده می‌کند. این ابزارها که «ابزارهای غربالگری» نامیده می‌شوند، کمک می‌کنند تا نگرانی‌های والدین و مشاهدات اولیه، به داده‌هایی عینی تبدیل شوند. هدف اصلی این ابزارها، شناسایی کودکانی است که نیاز به ارزیابی‌های تخصصی‌تر دارند.

غربالگری، تشخیص نیست

درک تفاوت بین غربالگری و تشخیص بسیار مهم است. برای درک بهتر، این مثال را در نظر بگیرید:

غربالگری مانند یک تب‌سنج است: تب‌سنج به ما می‌گوید که آیا فرد «تب» دارد یا خیر (یعنی آیا مشکلی وجود دارد؟). اما به ما نمی‌گوید که علت تب چیست (سرماخوردگی، عفونت یا بیماری دیگر؟). ابزارهای غربالگری تکاملی نیز دقیقاً همین کار را می‌کنند؛ آن‌ها فقط احتمال وجود یک تأخیر یا چالش را نشان می‌دهند.

تشخیص مانند آزمایش خون و معاینه دقیق پزشک است: پس از مشخص شدن تب، برای یافتن علت دقیق آن به بررسی‌های بیشتر نیاز است. ارزیابی‌های تشخیصی نیز که بعداً توسط تیم متخصص انجام می‌شود، به دنبال یافتن علت و ماهیت دقیق چالش تکاملی کودک هستند.

بنابراین، ابزارهای غربالگری هرگز یک برچسب تشخیصی (مانند اتیسم یا بیش‌فعالی و …) بر روی کودک شما نمی‌زنند، بلکه فقط مشخص می‌کنند که آیا نیاز به بررسی‌های بیشتر وجود دارد یا خیر.

الف) پرسش‌های اولیه غربالگری تکاملی

یکی از اولین و سریع‌ترین ابزارهایی که در مراکز بهداشت برای غربالگری تکاملی استفاده می‌شود، یک سری سوالات کوتاه و کلیدی است که در سنین مشخصی از شما به عنوان والدین پرسیده می‌شود. این ابزار که به «پرسش‌نامه غربالگری» یا «سوالات ارزیابی تکاملی» معروف است، یک ارزیابی سریع برای اطمینان از حرکت کودک در مسیر طبیعی رشد است.

این پرسش‌ها در سنین ۲، ۹، ۱۸ ماهگی و ۴ سالگی مطرح می‌شوند، زیرا این سنین، نقاط عطف مهمی در رشد کودک هستند.

لیست سوالات غربالگری در سنین کلیدی

در ۲ ماهگی:

• با شنیدن صدای بلند ناگهانی، از جا می‌پرد یا در شیرخوردن مکث می‌کند؟
• اجسام متحرک (مانند صورت شما یا یک اسباب‌بازی رنگی) را با نگاه دنبال می‌کند؟
• در پاسخ به شما لبخند اجتماعی می‌زند؟
• وقتی روی شکم خوابیده، می‌تواند چانه‌اش را برای چند لحظه از زمین بلند کند؟
• در مکیدن یا بلع شیر مشکل جدی دارد؟

در ۹ ماهگی:

• می‌تواند با تکیه دادن به دستانش یا بالش بنشیند؟
• صداهایی بی‌معنی مانند «ما-ما»، «با-با» یا «دا-دا» تولید می‌کند؟
• وقتی با او بازی می‌کنید (مانند دالی‌موشه)، با شما همراهی می‌کند؟
• با شنیدن نامش، واکنش نشان می‌دهد؟
• اشیاء را از یک دست به دست دیگرش می‌دهد؟

در ۱۸ ماهگی:

• می‌تواند حداقل ۳ قدم به تنهایی راه برود؟
• برای نشان دادن چیزی که می‌خواهد، به آن اشاره می‌کند؟
• می‌تواند کارهای ساده‌ی دیگران (مانند بای بای کردن) را تقلید کند؟
• می‌تواند حداقل ۶ کلمه معنادار بگوید؟
• آیا مهارتی (مانند صحبت کردن یا راه رفتن) را که قبلاً به دست آورده بود، از دست داده است؟ (مهم)

در ۴ سالگی:

• می‌تواند درجا بالا و پایین بپرد؟
• می‌تواند کشیدن یک دایره را تقلید کند؟
• به بازی با کودکان دیگر تمایل نشان می‌دهد؟
• از دستورات ۳ مرحله‌ای پیروی می‌کند؟ (مثلاً: «عروسکت را بردار، روی صندلی بگذار و بیا اینجا.»)
• واضح صحبت می‌کند، به طوری که دیگران بیشتر حرف‌هایش را بفهمند؟
• آیا مهارتی را که قبلاً به دست آورده بود، از دست داده است؟ (مهم)

گام بعدی پس از این پرسش‌ها چیست؟

پاسخ «خیر» به یک یا چند مورد از این سوالات به معنای وجود قطعی مشکل نیست. این پاسخ‌ها تنها به مراقب سلامت کمک می‌کند تا تصمیم بگیرد که آیا نیاز است از ابزارهای دقیق‌تر، مانند پرسشنامه‌های جامع‌تر غربالگری (که در بخش بعد به آن‌ها می‌پردازیم)، برای ارزیابی دقیق‌تر فرزند شما استفاده شود یا خیر.

ب) پرسشنامه‌های استاندارد غربالگری

اگر پاسخ به پرسش‌های اولیه غربالگری نشان‌دهنده‌ی احتمال وجود تأخیر باشد، تیم سلامت از ابزارهای دقیق‌تر و جامع‌تری برای بررسی وضعیت فرزند شما استفاده می‌کند. معتبرترین و رایج‌ترین این ابزارها در نظام سلامت ایران و جهان، «پرسشنامه‌های سنین و مراحل» یا ASQ است.

این پرسشنامه‌ها ابزارهایی استاندارد هستند که توسط والدین تکمیل می‌شوند و به شما کمک می‌کنند تا مشاهدات خود از توانایی‌های فرزندتان را به اطلاعاتی عینی تبدیل کنید. معمولاً دو نوع از این پرسشنامه استفاده می‌شود:

۱. پرسشنامه رشد و تکامل عمومی (ASQ-3)

ASQ-3 یک ابزار استاندارد برای ارزیابی مهارت‌های کلی رشد کودک از ۱ ماهگی تا ۵/۵ سالگی است. این پرسشنامه به شناسایی کودکانی که در مسیر رشد خود دچار تأخیر هستند و نیاز به بررسی بیشتر دارند، کمک می‌کند. این ابزار ۵ حوزه اصلی تکامل را پوشش می‌دهد:

• ارتباط: توانایی کودک در درک زبان و بیان نیازهایش.
• حرکات درشت: مهارت استفاده از عضلات بزرگ بدن مانند راه رفتن و پریدن.
• حرکات ظریف: مهارت استفاده از دست‌ها و انگشتان مانند برداشتن اشیاء کوچک.
• حل مسئله: توانایی یادگیری و حل مسائل ساده.
• شخصی-اجتماعی: مهارت تعامل با دیگران و استقلال در کارهای شخصی.

پس از تکمیل، پاسخ‌های شما امتیازدهی می‌شوند. هر حوزه یک «نقطه برش» یا حداقل امتیاز قابل قبول دارد.

• امتیاز بالاتر از نقطه برش (ناحیه سفید): نشان می‌دهد که تکامل در آن حوزه، در مسیر طبیعی قرار دارد.
• امتیاز نزدیک به نقطه برش (ناحیه خاکستری یا پایش): نشان می‌دهد که کودک نیاز به تمرین بیشتر و پیگیری دقیق‌تر دارد. مراقب سلامت ممکن است فعالیت‌هایی را برای انجام در منزل به شما پیشنهاد دهد.
• امتیاز پایین‌تر از نقطه برش (ناحیه سیاه): این یک پرچم قرمز است و نشان می‌دهد کودک برای ارزیابی‌های تخصصی‌تر باید به پزشک ارجاع داده ‌شود.

۲. پرسشنامه رشد اجتماعی-عاطفی (ASQ:SE-2)

ASQ:SE-2 ابزاری تخصصی برای غربالگری چالش‌های اجتماعی و عاطفی در کودکان از ۱ ماهگی تا ۶ سالگی است. این ابزار بر روی رفتارهایی مانند خودتنظیمی، پیروی از دستورات، استقلال، تعامل با دیگران، ابراز احساسات و انطباق با محیط تمرکز دارد.

برخلاف ASQ-3، در پرسشنامه ASQ:SE-2 امتیاز بالاتر نشان‌دهنده‌ی وجود مشکلات بیشتر است.

• امتیاز پایین‌تر از نقطه برش: نشان می‌دهد که وضعیت کودک در حال حاضر نگران‌کننده نیست.
• امتیاز بالاتر از نقطه برش: این یک پرچم قرمز است و نشان می‌دهد که کودک برای بررسی دقیق‌تر چالش‌های رفتاری یا عاطفی، به پزشک یا روانشناس ارجاع داده می‌شود.

ج) آزمون‌های تکمیلی و استاندارد شده

اگر نتایج پرسشنامه‌های غربالگری (مانند ASQ) نشان‌دهنده‌ی وجود تأخیر یا احتمال یک مشکل باشد، تیم سلامت قبل از ارجاع کودک به متخصص، از آزمون‌های دقیق‌تر و استانداردتری برای ارزیابی عمیق‌تر استفاده می‌کند. این آزمون‌ها به متخصصان کمک می‌کنند تا با اطمینان بیشتری در مورد نیاز کودک به ارجاع تخصصی تصمیم‌گیری کنند.

دو آزمون اصلی که در این مرحله بر اساس پروتکل نظام سلامت استفاده می‌شوند، عبارتند از:

۱. مقیاس‌های تکاملی بِیلی (Bayley Scales)

آزمون بِیلی یکی از معتبرترین و جامع‌ترین ابزارهای ارزیابی تکامل در کودکان خردسال (۱ تا ۴۲ ماهه) است. این آزمون برخلاف پرسشنامه‌های قبلی، توسط یک آزمونگر آموزش‌دیده و به صورت مستقیم با کودک انجام می‌شود و شامل فعالیت‌های ساختارمند و بازی‌گونه است.

این آزمون، عملکرد کودک را در پنج حوزه اصلی ارزیابی می‌کند: شناخت، زبان (درکی و بیانی)، مهارت‌های حرکتی (درشت و ظریف)، و رفتار انطباقی.

۲. پرسشنامه غربالگری اتیسم (M-CHAT)

M-CHAT یک پرسشنامه تخصصی برای شناسایی کودکانی است که در معرض خطر اختلال طیف اتیسم قرار دارند. این آزمون نیز معمولاً توسط والدین تکمیل می‌شود.

این پرسشنامه بر روی رفتارهای کلیدی مرتبط با اتیسم تمرکز دارد، مانند: تماس چشمی، بازی‌های تقلیدی و تخیلی، و استفاده از اشاره برای جلب توجه دیگران.

کدام آزمون در چه سنی استفاده می‌شود؟

طبق فرآیند اجرایی نظام سلامت، پس از غربالگری با ASQ، در صورت نیاز به بررسی بیشتر، آزمون‌های تکمیلی به شرح زیر انجام می‌شود:

• کودکان ۱ تا ۳۰ ماهه: انجام آزمون بیلی.
• کودکان ۳۰ تا ۴۲ ماهه: انجام آزمون بیلی و پرسشنامه M-CHAT.
• کودکان بالای ۴۲ ماه: انجام پرسشنامه M-CHAT.

نتایج این آزمون‌های تکمیلی، اطلاعات بسیار دقیقی را در اختیار تیم سلامت قرار می‌دهد تا در صورت لزوم، کودک را با یک گزارش کامل و جامع به تیم ارزیابی تخصصی (که در بخش بعدی معرفی می‌شوند) ارجاع دهند.